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HCV hépatite C

Hépatite C


L'hépatite C est devenue un vrai problème de santé publique en France avec 500 000 porteurs environ d'un virus à RNA, mis en évidence par biologie moléculaire, et qui peut provoquer cancer hépatique et cirrhose du foie (Europe 6 millions de porteurs, Monde : 175 millions). Il est la première cause de ces deux syndromes avec probablement 70 % des cas d'hépatite chronique, 40 % des cirrhoses et 60 % desc ancers hépatiques. Sa transmission par les seringues et la transfusion est prouvée, la voie sexuelle restant un sujet de controverses. La détection sérologique des porteurs limite la transmission par transfusion. Le virus est mis en évidence par amplification de son DNA.
(données chiffrées 1998 OMS)

1. le virus

  • Ce virus tient une place particulière en virologie : sa détection est l'oeuvre de la biologie moléculaire...
    L'hépatite C était appelée en 1970 hépatite non A non B montrant notre impuissance à connaître son étiologie avec un diagnostic par exclusion.
    Un facteur sanguin, le facteur VIII, était souvent en cause dans ces infections. Un chimpanzé a été infecté expérimentalement par ce facteur VIII concentré infectieux. La purification des RNA plasmatiques a été réalisée à la recherche d'un RNA viral. Elle a permis la synthèse des DNAc correspondant, puis leur clonage aléatoire dans un bactériophage lambda et leur intégration au génome d'E. coli. À l'aide d'anticorps d'un malade d'hépatite non A non B, on a détecté un premier clone produisant une protéine réagissant avec les Ac (1988-1989). Le séquençage du RNA a alors été rendu possible.
    Cette protéine a permis les premiers tests et le RNA la synthèse d'une sonde.
  • Il appartient à la famille des Flaviridae ou des Togaviridae . C'est un virus enveloppé à RNA de polarité positive de symétrie icosaédrique (d'après Option bio mars 1997), jamais observé avec précision (d'après La Recherche spt 2005) semblant être cultivé vers 2010 (pas de référence…). Il aurait une taille de 40 à 60 nm. Son génome contient environ 10 kbases (9400 nucléotides). Il existe des variants dits génotypes (au moins trois types 3a 1b 2a ) car la RNA polymérase ne possède pas d'activité correctrice ce qui induit un taux élevé de mutations, en particulier pour une protéine d'enveloppe E2. (1b contamination post transfusionnelle, 3 chez les toxicomanes IV). En 2005, une équipe japonaise a réussi a obtenir une culture limitée in vitro à partir d'un RNA viral d'un malade atteint d'hépatite C fulminante (La recherche 393 - jan 2006).
    Schéma du virus
    Arbre phylogénétique des HCV
  • Le cycle de multiplication est classique : pénétration de la nucléocapside par endocytose, fusion de membrane de la vacuole et enveloppe virale, libération du RNA+, traduction du RNA en une protéine de 3010 acides aminés qui est découpée en 10 protéines virales, synthèse d'un RNA matrice complémentaire, transcription de la matrice en copies nombreuses de génome, puis synthèse des constituants protéiques, assemblage dans le REG et le Golgi puis bourgeonnement membranaire et libération des particules virales complètes

2. la maladie et son épidémiologie

2.1 la maladie

  • Le virus donne le plus souvent des infections asymptomatiques (95% ) et dans 5% des cas se manifeste une hépatite ictérique. Elle est due à la destruction des hépatocytes par la réaction immunitaire (induction d'apoptose avec production trop importante de TNF alpha et d'interféron gamma).
  • La prévalence en France serait d'environ 1 % soit 500 000 porteurs... L'incidence annuelle est estimée à 1 à 3 cas pour 100 000 habitants soit environ 6000 cas nouveaux par an. L'infection est associée à une très grande probabilité de portage chronique (50% à 75 % à des cas contre 10 % dans l'hépatite B). Le suivi montre deux types d'évolution selon la concentration en ALAT. Cette hépatite chronique peut entraîner une cirrhose pouvant se compliquer de carcinome hépatocellulaire (cancer primitif du foie), éventuellement très longtemps après le contage (30 ans...). Une coinfection par HBV ou HIV, un éthylisme sont des facteurs aggravants importants.
  • Statistiques :
    • Taux de mortalité à 25 ans : 5 à 20 % (D'après Le monde du 22-23 juin 1997).
    • sur 100 contaminés (d'après RFL sup dec 1999) :
      • 15% guérison spontanée,
      • 85% passage à la chronicité soit 600 000 dont 33 % sont identifiés (sur ces 85% : 60 % Transaminases élevées - 25 % transminases normales) 20% cirrhose soit 100 000 (avec 1 à 4 % de ceux-ci faisant un carcinome)
    • sur 100 personnes présentant une hépatite C aiguë contaminés (d'après Le Monde du 2 mai 2000) :
      • 25 guérisons spontanées,
      • 75% passage à la chronicité
        • 38 : hépatite peu active - pas d'évolution - cirrhose possible après 30 ans
        • 22 : hépatite modérément active - cirrhose au bout de 20 ans - cancer primitif du foie pour 6 d'entre eux
        • 15 : hépatite très active - cirrhose avant 20 ans - cancer primitif du foie pour 5 d'entre eux

    On remarquera donc que les statistiques ne sont pas faciles à lire : les sources sont nombreuses et peu cohérentes entre-elles. Il faut bien dire que sur des maladies d'évolution longue (10 à 30 ans), le travail statistique ne peut être d'une grande justesse.
    On pourra donc retenir que l'hépatite C est une maladie particulièrement grave car elle devient très souvent chronique et alors dégénère très souvent en cirrhose puis en cancer hépatique primitif.

  • Le mode de transmission est parentéral (non digestif) par contact avec le sang ou ses dérivés : la notion de lésions d'une muqueuse est essentielle. On notera l'extrême importance probable du risque nosocomial (15% des contaminations, en particulier lors d'explorations endoscopiques) aux côtés de la toxicomanie intraveineuse qui représente 70% des cas nouveaux (on évoque la possibibilité de transmission par la paille utilisée pour la cocaïne par voie nasale).
    Il n'est probablement pas ou très peu sexuel (selon option bio et La Recherche).
    Pourtant, il semble que le risque d'être contaminé soit 7 fois plus important quand on a plus de 50 partenaires sexuels…
  • Toutefois, dans 30 % des cas on ne sait pas... La contamination maternofoetale est possible (3 % montant à 20 % en cas de coinfection avec le HIV), probablement périnatale (à l'accouchement). La grossesse n'est pourtant pas déconseillée ni le dépistage indispensable. On évoque aussi des actes médicaux comme l'acunpucture, des actes esthétiques ou d'hygiène comme les tatouages, le piercing, le perçage des oreilles, le partage de rasoirs...) au cas où du matériel à usage unique n'est pas utilisé.
    Pour les laborantins, le risque de contracter une hépatite C après piqûre par du sang contaminé serait de 1,5 à 5 % (beaucoup plus faible que pour hépatite B mais plus élevé que SIDA)

    Remarque : on estime que 24 % de la population égyptienne est porteuse du HCV. La cause semble être des traitements injectables contre la schistosomiase réalisés avant 1975, par utilisation de seringues réutilisables, sur de très nombreux patients. Il s'agirait de la plus grande infection nosocomiale connue à ce jour.

    Le nombre de décès en France en 2001 lié au HCV est de 2646 (InVS).

  • Historique en France :
    • premiers cas en 1940, épidémie détectable en 1950,
    • pic de transmission en 1970 (25000 nouveaux cas par an)
    • début des tests sanguins en 1990
    • baisse de la transmission depuis avec 12000 nouveaux cas par an.

2.2 diagnostic

  • Le diagnostic est essentiellement un diagnostic indirect , le virus n'étant pas cultivable en culture cellulaire :
    • détection des Ac sériques par immunoenzymologie depuis 1989 (obligatoire chez les donneurs de sang depuis 1990) (avec des protéines virales produites par génie génétique). La séroconversion est parfois tardive (3 à 6 mois) et parfois aucun Ac n'apparaît, en particulier chez les immunodéprimés et les patients hémodialysés.
      Un test positif sera confirmé par détection de RNA.
    • détection du génome (RNA) par amplification génique (positive 8 jours après le contage)
      Cette détection est délicate, nécessite absolument la congélation à -80°C de l'échantillon moins de 3 heures après le prélèvement à cause des RNAses. On peut doser avec un seuil à 100 copies mar mL. Un génotypage est possible.
    • une biopsie hépatique (en cas de positivité au RNA) permettra de préciser la nature de l'atteinte hépatique afin de déterminer la nature du traitement.

2.3 traitement et prophylaxie

  • La prophylaxie repose sur l'exclusion des porteurs de virus dans la transfusion sanguine (notamment par mesure des AlAT, puis depuis mars 1990 par détection des Ac anti HCV), la mise à disposition de seringues stériles pour les drogués par voie veineuse et peut-être la prévention des MST (préservatif). Le dosage des transaminases après une transfusion permet une détection rapide des hépatites C.
    Une vaccination par glycoprotéine d'enveloppe recombinante est envisagée mais il n'existe pas actuellement de vaccin (2006).
  • Le seul traitement possible était jusqu'à présent l'interféron alpha inefficace chez de nombreux malades (80%) et de coût élevé (coût du traitement : 2000 € pour six mois !). Cet interféron alpha été remplacé par un interféron alpha modifié (pégylé) dont l'élimination est moins rapide. En 1998, on associe la ribavirine à l'interféron et cette bithérapie se révèle très efficace chez 43 % des sujets traités. La ribavirine agit comme mutagène en provoquant une "catastrophe génétique" chez le virus (La Recherche mars 2001). Ce traitement est réservé aux patients atteints de fibrose hépatique. La durée du traitement dépend du génotype du virus (sinon des génotypes...) et de la charge virale.
    On espère l'arrivée sur le marché d'inhibiteurs de protéase comme le le HIV.
    La cirrhose ne peut être traitée que par greffe de foie. Le greffon est infecté mais le pronostic est bon. Toutefois, il semble que le traitement puisse faire régresser et disparaître certaines cirrhoses.
    Dans tous les cas, l'absorption d'éthanol (alcool) est fortement déconseillée.
  • Le dépistage doit être réalisé (ou proposé dans les cas suivants : (document ministériel 2001):
    • à toute personne ayant été hospitalisée avant 1992 avec intervention (greffe, transfusion, accouchement difficile, réanimation, opérations...), ou ayant reçu du sang ou un produit sanguin.
    • à tout patient hémophile ou hémodialysé,
    • à toute personne qui s'est un jour injecté une drogue par voie veineuse ou intranasale, même il y a longtemps.
    • aux enfants nés de mère séropositive pour le HCV,
    • aux personnes ayant pu être en contact avec du sang par un partage d'outils contaminés (membres de l'entourage d'un contaminé, personnes incarcérés, taoutés, traitées par acupuncture ou mésothérapie, piercingués...), avec des sécrétions sexuelles d'un contaminé, ou ayant reçu des soins dans un pays à forte prévalence de HCV (Asie du SE, Moyen-Orient, Afrique, Amérique latine),
    • aux personnes HBV ou HIV +
    • aux personnes présentant une élévation même modérée des transaminases (ALAT),
    • aux personnes présentant une asthénie importante prolongée et inexpliquée, ainsi qu'à celles ayant présenté un épisode d'ictère non expliqué.
    • tout donneur de sang (le dépistage est alors réalisé; rappelons que les personnes à risque sont invitées à ne pas donner de sang, et peuvent se faire tester dans les centres anonymes)
  • Les situations à risque sont donc : avant 1992 :
    • administrations de produits sanguins (fractions anticoagulantes) de sang ou fraction de sang (culots globulaires, plasma, concentrés de plaquettes)
    quelle que soit la date :
    • partage ou mise en commun de matériel utilisé pour la préparation ou l'injection de drogues utilisées par voie intraveineuse (seringues, cuillère, eau, coton, citron) ou nasale (paille)
    • exposition nosocomiales lors d'investigations (endoscopies, biopsies) plutôt avant 1997.
    • pour le foetus ou le bébé : mère séropositive HCV.


Adresses utiles

(d'après documents du Ministère de l'emploi et de la solidarité)

  • Hépatites Info Service : 0 800 845 800 (n° vert : appel anonyme et gratuit)
  • Sites web : www.sante.gouv.fr (rubrique Hépatite C) www.depistagehepatites.com
  • Adresses des centres de dépistage anonymes et gratuits :
    36 AA code Hépatites + n° ou nom du département.

    voir dossier dans la Recherche n°325 de novembre 1999, dans supplément à RFL n°318 de décembre 1999, dans le bulletin de l'APBG (article de michèle CLAVEAU du n°3-2001 et dans
    Médecine et maladies infectieuses Mars 2000