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infections nosocomiales

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infections nosocomiales ou infections liées aux activités de soin


Qu’est ce ?

Les infections nosocomiales sont des infections contractées à l’hôpital, donc ni présentes, ni en incubation lors de l'admission et pouvant se déclarer pendant le séjour ou après. La terminologie "inefections liées aux ativités de soin" semble aujourd'hui préférée car plus explicite.

Le malade atteint entre évidemment à l’hôpital pour soigner une pathologie et l’infection nosocomiale se surajoute à cette pathologie. Un délai de 48 à 72 heures doit s'écouler entre l'admission et les premiers symptômes quand le statut infectieux du malade à l'entrée n'est pas connu.
Dans certains services, le nombre de malades atteint peut être de 50 % ! On considère globalement le taux d'infection nosocomiale à 10 % (1 malade sur 10) en France avec une mortalité comprise entre 600 à 18000 malades par an. (enquête 2001 : 7 % des patients hospitalisés (6 dans l'établissement, 1% dans une autre établissement) soit 800 000 malades concernés; Autre étude : 4000 malades décédés)


1. Un exemple d'infection nosocomiale

(origine du document inconnue : si les auteurs se reconnaissent qu'ils me laissent un message. Merci)

Afin de donner un exemple d'infection hospitalière, nous allons vous exposer le cas d'un patient ayant contracté une bactérie lors de son séjour au centre hospitalier de Meaux. Pour respecter l'anonymat de cette personne, nous l'appellerons Monsieur L.

1.1. Antécédents

En faisant du sport, Monsieur L. s'est cassé la cheville. Pour être plus précis, il s'est fracturé la malléole droite. Il a donc été admis à l'hôpital de Meaux dans le service d'orthopédie afin d'être opéré de cette blessure. Cependant, cet acte apparemment sans grand danger va avoir de graves conséquences à court et peut-être à long terme comme nous le verrons plus loin.

1.2. Évolution de l'infection

Dates

Commentaires

3 mai 2000:

Monsieur L subit une ostéosynthèse, qui a pour but de maintenir les os fracturés à l'aide d'une pièce de métal jusqu'à consolidation

6 mai 2000:

Un ECBU est réalisé sur les urines de Monsieur L. Cette analyse donne pour résultat une cytologie non alarmante : rares cellules, moins de 10 000 leucocytes et moins de 10 000 hématies, ce qui ne révèle aucune infection du tractus urinaire

Le même jour, un prélèvement de redon (drain) donne, en culture, des colonies anormales. En effet, outre les colonies bêta-hémolytiques de Bacillus, et les colonies blanches de Staphylocoque, bactéries présentes normalement chez l'homme, on trouve des colonies qui se révéleront être, grâce à une galerie API 20 E, de l'Enterobacter cloacae, qui est un bacille GRAM négatif oxydase négative, bactérie typiquement hospitalière. On la retrouve aussi dans un prélèvement de cicatrice

 

11 mai 2000:

Cette fois, c'est au niveau de la malléole interne et de le malléole externe que sont faites les analyses. La présence de leucocytes nous indique que la malléole de Monsieur L est le site d'une infection à Enterobacter cloacae.

15 mai 2000:

Pour compléter le dossier, on décide d'analyser le liquide de redon, qui est le liquide d'écoulement au niveau de la cicatrice récupéré dans un flacon : leucocytes + culture en 24 heures d'Enterobacter cloacae.
Le constat est donc le suivant : Monsieur L. est victime d'une infection nosocomiale, liée aux soins reçus.
On réalise alors plusieurs antibiogrammes sur la bactérie. Ceux-ci révèlent que l'Enterobacter cloacae est résistant à l'Amoxicilline, à l'Acide clavulanique, à la Céfalotine, et à la Céfoxitine mais sensibles aux autres antibiotiques.
Des analyses au niveau du liquide de redon sont ensuite réalisés régulièrement pour suivre l'évolution de l'infection.

25 mai 2000:

On propose une antibiothérapie à Monsieur L., Claforan (céfotaxime, C3G) et Ciflox (Ciprofloxacine, Q2G ou fluoroquinolone), pour lutter contre la bactérie car les analyses du liquide de redon donnent les mêmes résultats.

30 mai 2000:

Le traitement attribué au patient est le suivant : Claforan (Céfotaxime) 1,5 g par 6 et Ciflox (Ciprofloxacine) 750 µg par 3. On n'observe aucune culture sur milieu, mais la bactérie est encore présente. De plus on a deux hémocultures qui se sont révélées positives à des Staphylocoques coagulase négative, ce qui est sans doute dû à une souillure.

10 juin 2000: Monsieur L. est toujours hospitalisé car on n'arrive pas à le débarrasser de cette infection, les antibiotiques étant peu efficaces car ils ont du mal à pénétrer l'os, même si l'Enterobacter cloacae est sensible aux antibiotiques.

21-26 juin? 2000:

Il n'y a aucune culture sur les milieux, mais les hémocultures de Monsieur L sont positives à Bacilles gram négatif qui sont des Enterobacter cloacae

    • 1.3 Conclusion

       Plusieurs évènements peuvent expliquer cette infection :
      • La douche préventive obligatoire la veille de l'opération semble ne pas avoir été faite.
      • Le matériel nécessaire à l'ostéosynthèse a peut-être contaminé Monsieur L car il n'a sûrement pas été stérilisé de manière convenable.
      • Un manque d'hygiène de la part du personnel est peut-être à l'origine de l'infection du patient.

À cause de cette infection, les os de Monsieur L au niveau de la malléole se ramollissent et la cicatrisation de son opération ne s'effectue pas. Dans le service, on va même jusqu'à parler d'amputation.

Autre exemple :

Épidémie chez des prématurés (Hôpital Robert Debré) à Burkolderia cepacia
La bactérie est trouvée dans l’eau de condensation de flacons de perfusion. Cette eau provient du refroidissement. Les septicémies étaient liées avec la non-désinfection du bouchon.


2. Les microorganismes en cause

2.1. D'où provient le microorganisme ?

    •  
      • le malade l’apporte avec lui : c’est un pathogène opportuniste de sa flore commensale qui, à la faveur du séjour et des manipulations du malade, devient pathogène. Exemple classique : infection du tractus urinaire due au sondage
      • le malade subit les assauts de microbes de l’environnement hospitalier, via les instruments de soins, la nourriture,… Ce peut être un simple contaminant devenant pathogène sur un terrain favorable qui a pu même être placé dans un organe sensible du malade (une Salmonella apportée par un endoscope dans l'intestin par exemple). Les germes en cause peuvent provenir d'autres malades, directement ou non, ou de l'environnement proprement dit (air, eau, sol, matériels...).

Le microorganisme en cause peut avoir deux origines :

2.2. Quelles sont les infections les plus fréquentes ?

Pour l'Assistance publique en 1994, les infections nosocomiales sont :

  • 34 % des infections du tractus urinaire
  • 19 % des infections respiratoires
  • 12 % des infections opératoires
  • 10 % des infections de la peau et des tissus mous
  • 8 % des septicémies
  • etc

Elles peuvent être liées à des manipulations (sondages...), peuvent être une extension d'une infection préexistante.
Elles se manifestent pratiquement toujours par une fièvre élevée.

2.3. Quels facteurs de risque ?

au niveau du patient :

  • âges extrèmes de la vie,
  • gravité de la pathologie sous-jascente,
  • immunodéficience,
  • diabète, patients grabataires, patients avec escarres, brûlés,
  • durée importante de l'hospitalisation.

au niveau des procédures

  • procédures invasives (sondages, endoscopies, ventilation artificielle, chirurgie, cathéters, transfusions, CVC,...)
  • prise préalable d'antibiotiques à large spectre,
  • ratio personnel soignant / patient faible.

2.4. Quels sont les germes responsables ?

Dans le passé, les germes en cause étaient les grands pathogènes. Aujourd'hui, les microorganismes responsables sont, le plus souvent, des bactéries particulièrement vigoureuses (de culture facile).

adapté de La Recherche 25.1994

  • autres données :

    • E. coli (23 %), Staphylococcus aureus (20 %) et Pseudomonas aeruginosa (11 %).

    d'après revue française du laboratoire

    Un tableau extrait de la revue française du laboratoire montre les germes en fonction du site anatomique :

    Site anatomique Premier lieu d'acquisition Facteurs de risque Principaux microorganismes
    URINAIRE Médecine Sonde vésicale E. coli (30%)
    Enterococcus (20%)
    PULMONAIRE Réanimation Ventilation, BPCO, Troubles de la conscience Pseudomonas aeruginosa (23%)
    Staphylo. aureus (20%)
    BACTÉRIÉMIE Transplantation
    Immunodéprimés
    Cathéter intravasculaire (fonction de la durée et du nombre de manipulations) Staphylo. non aureus (32%)
    Staphylococcus aureus (20%)
    SITE OPÉRATOIRE Chirurgie Durée et type d'intervention Staphylococcus aureus (23%)
    Pseudomonas aeruginosa (17%)

    Il est toutefois anormal de ne pas évoquer des virus, en particulier le HCV, dont la transmission est souvent nosocomiale. Ce peut aussi être le cas de champignons. Une grande difficulté est que certaines infections contractées lors du séjour hospitalier ne vont se déclarer qu'après le retour au domicile.

    On remarquera que la flore commensale est souvent en cause, provenant du malade ou d'autres malades.

    Ces bactéries sont le plus souvent très résistantes aux antibiotiques ou aux antiseptiques comme les ammoniums quaternaires ce qui explique leur survie dans l'environnement hospitalier et les difficultés du traitement des malades atteints.

 

3. Comment lutter contre les infections nosocomiales (liées aux activités de soin)?

Problèmes posés par les infections nosocomiales

Ces infections posent de redoutables problèmes avant tout par la faiblesse des malades concernés : le taux de mortalité est important. Les visiteurs ou le personnel médical ne sont pas concernés par ces microorganismes car ils se défendent naturellement bien. Ils seront par contre transmetteurs possibles, comme les malades : l'agent peut très bien avoir été apporté au malade atteint par son voisin de chambre, lui-même non affecté par l'agent nosocomial.
On ne peut négliger le coût financier important pour la collectivité de ces infections.

Organiser la lutte

Quand des pathogènes commensaux du malade sont en cause il est difficile d'éviter l'infection autrement qu'avec des mesures particulières d'hygiène : la désinfection, lors d'un sondage urinaire, sera particulièrement soigneuse.

Dans les autres cas, seules des mesures d'hygiène peuvent apporter une réduction de l'incidence des maladies nososocomiales, accompagnées d'une réduction de la flore multirésistante :

    •  
      • lavage des mains pour le personnel (médecins, infirmières, aides-soignantes…) et les visiteurs
        • avec robinet à pédale,
        • essuie-mains à usage unique
        • solutions désinfectantes en libre service
      • nettoyage puis désinfection des locaux à l'aide de produits actifs comme l'eau de Javel diluée.
      • interdiction des fleurs coupées pouvant apporter des Pseudomonas et des Serratia (économies pour les visiteurs !).
      • isolement des malades porteurs de germes multirésistants et donc leur détection.
      • réduction drastique de l'usage immodéré des antibiotiques seul moyen de limiter l'apparition de la résistance (par sélection des clones bactériens résistants).
      • installation d'un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) qui, au niveau de l'hôpital, assure la surveillance épidémiologique et le suivi des mesures de lutte. Le CLIN a été institué par décret n°88-657 du 6 mai 1988. Il doit :
        • organiser et coordonner une surveillance continue des infections dans l'établissement,
        • promouvoir les actions de formations des personnels de l'établissement,
        • transmettre au Directeur de l'établissement un rapport d'activité et proposer un programme d'action de prévention pour l'année suivante.
        • fournir les données de la surveillance à la DDASS,
        • proposer toute recommandation visant à limiter le développement des infections, notamment pour ce qui concerne l'aménagement des locaux, l'acquisition de matériel et d'équipements.

 voir supplément de la Revue française des laboratoires n°338 (2002)

Un protocole d'analyses possibles (Hôpital de Meaux ?) 

Des prélèvements d'hygiène sont possibles pour détecter les résistants. En voici :

  Trois prélèvements sont effectués à l'entrée :
prélèvement nasal
    Isolement sur Mueller Hinton à la Tobramycine pour détection des SARM formant de petites colonies S.
prélèvement cutané
    Ensemencement sur gélose double avec :
      - Mueller Hinton à la Tobramycine pour détection des SARM formant de petites colonies S.
      - Drigalski avec un disque de Ceftazidime pour la recherche des Entérobactéries résistantes à la Ceftazidime (Céphalosporine de troisième génération) possédant donc souvent une BLSE. Les colonies sont en général grandes, R et lactose + (jaunes)
prélèvement rectal
    Ensemencement sur gélose de Drigalski avec un disque de Ceftazidime pour la recherche des Entérobactéries résistantes à la Ceftazidime (Céphalosporine de troisième génération) possédant donc souvent une BLSE. Il s'agit le plus souvent de Klebsiella.

Un exemple avec les SARM dans les Pays scandinaves (lu dans WIKIPEDIA - article infection nosocomiale)

Un travail a été fait pour comparer des protocoles d'éviction des staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM) dans les pays scandinaves[8]. Car "dans les Pays-Bas et les pays scandinaves, le taux de SARM est inférieur à 1% alors qu'il est en France de 28% selon l'EARSS 2004, et se situe aussi à des taux importants au Royaume Uni, en Allemagne, en Belgique et aux États-Unis (50% selon le National Nosocomial Infections Surveillance System8(*)".

Les pays scandinaves et les Pays-Bas, pour obtenir un taux si faible de SARM, ont développé le protocole appelé Search and Destroy (S & D). Les impacts des mesures de ce programme S & D ont été étudiés en utilisant des modèles mathématiques en considérant soit un faible taux de SARM (10%).

les mesures

Les 6 mesures préventives étudiées étaient :
•    Mesure I : la prise en charge des porteurs de SARM en chambre seule
•    Mesure II : la recherche d'une colonisation et l'isolement des patients à risque, c'est-à-dire les patients déjà identifiés comme porteurs de SARM ou provenant de services à risque
•    Mesure III : la recherche systématique de SARM chez tous les patients après la détection d'une infection nosocomiale dans un service
•    Mesure IV : mesure III associée à la recherche systématique d'une colonisation par le SARM dans le personnel soignant d'un service infecté, et arrêt de travail jusqu'à décontamination des membres du personnel infectés
•    Mesure V : interdiction de nouvelles admissions dans les services présentant une transmission avérée entre les patients, cette mesure étant prolongée jusqu'à isolement en chambre seule de tous les porteurs de SARM
•    Mesure VI : la colonisation du SARM est éradiquée à la fin de l'hospitalisation.

évaluation

Les simples mesures d'hygiène des mains sont sous-entendues dans le comportement du personnel de santé et ne sont donc pas mentionnées en tant que telles bien qu'elles soient indispensables et nécessairement respectées.
•    Première constatation : dans les modèles à faible taux de SARM (<1%), l'absence de toute mesure de contrôle s'accompagne en 10 ans d'une augmentation du taux atteignant plus de 15%. L'application de la mesure I seule n'est pas suffisante pour maintenir le taux d'infecitons nosocomiales à SARM à moins de 1% mais l'augmentation est très lente (1,5% en 30 ans). L'association de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III permet de maintenir un taux de SARM à moins de 1%. L'association des mesures I, II et III donne les meilleurs résultats. Les mesures IV, V, et VI offrent chacune un bénéfice supplémentaire minime.
•    Deuxième constatation : dans les modèles à fort taux de SARM (>10%), l'application de l'ensemble des mesures du programme S & D réduit le taux de SARM à 1% en 6 à 12 ans. L'application de la mesure I seule le réduit à 5% en 15 ans. Et les applications, par étape ou globalement, de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III ou avec les mesures II et III aboutissent à une diminution du taux de SARM allant de moins de 2% à moins de 1% sur 20 à 30 ans selon le modèle. Le nombre total de jours requis en isolement par hôpital sur 30 ans est d'une centaine de milliers de jours.

Compléments

  • Un document officiel téléchargeable : www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/comprendre_in_2007.pdf
  • Thierry Tassel auteur de "Je suis morte à 36 ans" (Mais que s'est-il donc passé dans cet hôpital?) relate le décès de son épouse d'une infection peut être nosocomiale.
    Aux éditions Société des Écrivains. Site internet http://perso.wanadoo.fr/stephanie.nanie/ Les différents éléments que vous pourrez lire sur le site illustrent les difficultés des enquêtes.